國家醫(yī)療保障局昨天發(fā)布《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》。對于騙保行為，醫(yī)保局將加大打擊力度，鞏固高壓態(tài)勢。醫(yī)保部門將建立飛行檢查工作機制，并通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審；建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度，推動騙保行為納入國家信用管理體系。

　　《通知》要求，各統(tǒng)籌地區(qū)要整合各方資源，集中專門力量，創(chuàng)新工作方式，逐一排查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約違規(guī)違法行為，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。要綜合運用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入“事后審查”范圍，并加快向“事中攔截”和“事前提醒”延伸。省級醫(yī)保部門要加強整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，及時對統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)進行抽查，抽查比例不低于10%。

　　在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年將開展打擊欺詐騙保專項治理。各省份將在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1至2個專項治理重點，集中力量予以嚴厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案；4至8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項治理自查工作；9至10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項治理工作總結(jié)。

　　針對定點醫(yī)療機構(gòu)，將進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院，串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社?？?、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。各地將制訂出臺舉報獎勵具體實施細則，依法保護舉報人合法權(quán)益，不泄露舉報人相關(guān)信息。

　　另外，還將全面開展智能監(jiān)控工作，力爭2019年底前部分信息化建設(shè)試點地區(qū)實現(xiàn)醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)上線試運行。

　　醫(yī)保部門將采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。

　　《通知》還提出，要結(jié)合誠信體系建設(shè)試點，探索建立嚴重違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師和參保人員“黑名單”制度。探索完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。（記者代麗麗）

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責任編輯： 薛濤